BŐRELVÁLTOZÁSOK KIMETSZÉSE

Számos bőrbetegség létezik, melyek kezelése sebészi, ezek közé tertoznak a bőr jó és rosszindulatú daganatai. Kezelésük elsődlegesen az elváltozás kimetszéséből áll. A legismertebb benignus elváltozások az anyajegyek, fibromák, érdaganatok, szemölcsök, garanulómák. A malignus elváltozások közül a basaliomát, a laphámrákot ill. a rettegett melanomát kell megemlíteni. A diagnózis és a műtéti indikáció felállítása bőrgyógyász szakorvos feladata. Az eltávolítást végezzük intézetünkben, általában helyi érzéstelenítésben, szigorúan betartva mind az onkológiai mind a plasztikai elveket. Így érhető el a legkedvezőbb kozmetikai eredmény és ezzel biztosítható, hogy a beavatkozás nem jár káros következményekkel a betegre nézve. Minden eltávolított elváltozás szövettani vizsgálatra kerül, mely eldönti, hogy szükség van-e esetleges további kezelésre.

 

 

BŐR ALATTI ELVÁLTOZÁSOK KIMETSZÉSE

A bőr alatt tapintható zavaró, esetleg növekvő, panaszokat okozó csomók diagnózisának felállítása általában nem nehéz feladat. A műtétet javasolhatja sebész vagy bőrgyógyász. Amennyiben az elváltozás valamely egyéb betegséghez társul, más szakorvos is indikálhatja a műtétet ill. szükség esetén részletesebb, megelőző kivizsgálásra is szükség lehet. Az elváltozások leggyakrabban lipomák, fibromák, különböző cysták. Eltávolításuk mérettől és elhelyezkedéstől függően, de általában helyi érzéstelenítésben történik. Megfelelő sebészi technika alkalmazásával a gyógyulás mellett jó kozmetikai eredmény érhető el. A szövettani vizsgálat itt is kötelező.

 

BENŐTT KÖRÖM

Benőtt körömnek nevezzük azt az elváltozást, ha a köröm széle belenő a környező bőrbe. Keletkezését elősegíti a helytelen körömvágás, a széleken lekerekített köröm, és az így visszamaradó „tüske”, túl szűk cipő viselése, nem kielégítő láb- és körömhigiéne. A benőtt köröm kezdetben sokszor tünetmentes, de egy idő után fájni kezd, különösen akkor, ha a területet nyomás éri. A köröm környéke kipirosodik, és esetleg meleg. Kezelés nélkül könnyen fertőződik. A széleken fájdalmas sarjszövet alakul ki, majd gennyes váladékozás indulhat meg. A konzervatív kezelés általában eredménytelen.



A megoldás sebészi. A sokféle megoldás közül klinikánkon az ún. Emmert-plasztikát alkalmazzuk, mely a legkedvezőbb, 10 % alatti recidiva aránnyal kecsegtet. A műtét lényege a köröm széli negyedének ék alakú kimetszése a granulációs szövettel és a körömággyal együtt. Oberst-féle érzéstelenítésben a beavatkozás fájdalmatlan.

 Ugrás az oldal tetejére

HASFALI SÉRVEK

Hernia parietis abdominis
lágyéki régióban
(82 %)
a hasfal egyéb területén
(18 %)
inguinalis
(80 %)
femoralis
(2 %)
posztoperatív (incisionalis, parastomalis) (8-10 %), umbilicalis (4-5 %), paraumbilicalis, epigastriális, Spiegel-féle, lumbalis, perinealis, medencetáji (obturatoria, ischiadica, supra- és infra-piriformis)
indirekt
(80 %)
direkt
(20 %)
 
sérvek megoszlása
Sérvnek nevezzük bármely zsigernek a normál anatómiai helyzetéből (üregéből) valamely veleszületett vagy szerzett nyíláson való kitüremkedését, előesését. Hasfali sérv (hernia parietis abdominis) a hasfal azon veleszületett vagy szerzett gyenge területén alakul ki, ahol az intraabdominalis nyomás szervet (szerveket) présel a hasfal elé. A hasfali sérvek döntő többségét (82 %) a lágyéktáji (inguinalis és femoralis) sérvek képezik. Erre, valamint a sajátos anatómiára és műtéti megoldásokra való tekintettel tárgyalásuk külön is indokolt és szokásos.



A világrahozott (congenitalis) valamint fiatalkorban jelentkező sérvek csaknem kivétel nélkül fejlődési hibák: lágyéksérvben a here descensusát követően a hashártyatasak (processus vaginalis peritonei), köldöksérvben pedig a köldökgyűrű záródása elmarad.

A szerzett (aquirált) sérvek későbbi életkorban jelentkeznek: a hasfal musculoaponeurotikus rétege nem képes ellenállni az intraabdominalis nyomásnak. Keletkezésüket elősegítheti bármely hasűri nyomásfokozódással járó kóros állapot (makacs köhögés, vizeletürítési zavarok, székrekedés, hasi tumor, elhízás, ascites, stb.), illetve idős korban a hasfalgyengülés önmagában is. A szerzett hasfali sérvek nagy része ún. posztoperatív, incisionális hernia. Kialakulásukért a hasüregi műtétek (laparotomiák) zárási vonalában lévő csökkent értékű hegszövet okolható (hegsérv).

A sérvek alkotó elemei: A sérvkapu a hasfal muscuoponeuroticus rétegének veleszületett vagy szerzett nyílása. A sérvtömlő a fali hashártyának sérvkapun át kitüremkedő része. A sérvtartalom a sérvtömlőbe kipréselődött hasüregi szerv vagy szervek: leggyakrabban cseplesz és/vagy a hosszú mesenteriummal rendelkező (mobilis) bélkacsok.

Reponabilis sérvben a sérvtartalom a sérvkapun keresztül visszahelyezhető a hasüregbe. Accret sérvről akkor beszélünk, ha a sérvtartalom összenövések és hegesedések miatt nem, vagy csak részben helyezhető vissza, de életképessége nincs veszélyben. Incarcerált sérv esetén a hasfal elé préselt szerveket a szűk sérvkapun keresztül visszahelyezni nem lehet, a sérvtartalom az erek kompressziója, megtöretése következtében elhalhat.

Sérv keletkezésekor a sérvkapu tájékán a beteg húzó, égő, nyilalló, feszülő vagy nyomó fájdalmat jelez, majd ezzel egy időben, de gyakran csak később, egy kisebb-nagyobb elődomborodó terime is megjelenik. Ennek nagysága mozgásra, emelésre vagy hasprésre változhat, lefekvéskor megkisebbedik vagy eltünik. Reposítiót követően tapintható a nyitott sérvkapu. A beteg panasza és a sérv nagysága nem mindig fedik egymást: sokszor nagy sérvek sem okoznak jelentős panaszt, máskor kicsiny praeperitonealis zsírcsomó kicsípődése is (pl. femoralis sérvekben) jelentős fájdalommal járhat.

A sérvkizáródást (incarceratio) heves hasfali és hasi fájdalom, görcsök, bélelzáródás, akut hasi katasztrófa képe kísérheti. Ha időben nem történik műtét, a kizáródott sérvtartalom elhalhat.

Diagnózis: A legtöbb sérv egyszerű fizikális vizsgálattal diagnosztizálható. Kétes esetben UH vizsgálat, esetleg diagnosztikus laparoscopia végezhető, mely terápiás lehetőséget is kínál (laparoscopos hernioplastica).

Műtéti javallat: A felismert és szövődménymentes hasfali sérv relatív műtéti javallatot képez, mert tovább növekedhet, kizáródhat, a normális életvitelt ill. munkavégzést többé-kevésbé nehezíti. Par excellence sebészi betegség, gyógyításának sine qua nonja a hasfal rekonstrukciója.

A kizáródott sérv abszolút műtéti indikációt jelent, kivéve a sikeres repositio (taxis) eseteit. Ez utóbbit követően azonban a beteg szoros obszervációja szükséges (a visszahelyezett sérvtartalom necrosisának, sérülésének, perforációjának lehetősége miatt), és mihamarabb javalljuk az elektív műtétet. En block repositioról akkor beszélünk, ha erőltetett visszahelyezési kísérlet következtében a sérvtartalom a leszakadt sérvkapuval –és így a továbbra is stranguláló gyűrűvel - együtt kerül a hasüregbe.

Műtéti előkészítés: A hernioplastica speciális előkészítést nem igényel. Ha a műtéti területen gyulladásos bőrjelenségek vagy gombás fertőzés észlelhető, akkor azok megfelelő kezelése után végezzük a beavatkozást.

Műtéti érzéstelenítés: Hasfali sérvekben többnyire intratrachealis narkózist alkalmazunk, de esetenként választható a gerinc közeli érzéstelenítés is. Infiltrációs érzéstelenítésben csak a kisebb umbilicalis, paraumbilicalis, epigastrialis, illetve posztoperatív herniák rekonstrukciója ajánlható.

Műtéti megoldások: Valamennyi hasfali és lágyéktáji sérvben a rekonstrukció kétféleképpen történhet:

A hálóbeültetés formái:

Hernia postoperativa, cicatrica, incisionalis: A hegsérvek megelőző hasi műtét hegvonalában alakulnak ki. Keletkezésükért legtöbbször a hasfali seb suppuratioja okolható, ritkábban hypoproteinaivával, leromlással járó betegségek, a hasfali varrat korai terhelése, az izomszelvényt ellátó ideg műtéti sérvülése, esetlen hibás műtői technika. Direkt varratokkal csak kicsiny és feszülés mentesen zárható sérvek operálhatók, egyébként gyors és tartós eredmény csak a hálóbeültetés valamelyik formájától várható.

Hernia epigastrica, Hernia paraumbilicalis: A linea albát a processus xyphoideus és a köldök között keskeny, erős kötőszövetes lemez képezi, mely a köldök felett szélesebb. A lemezt átfúró apró erek mentén hasűri nyomásemelkedéskor, az e helyeken preformált nyílások tágulnak, amelyeken át először a praeperitonealis zsírszövet, mint kis lipoma préselődik elő a bőr alatti kötőszövetbe, majd később peritoneum csücsköt is húz maga után. A szűk kapuval rendelkező sérvtömlő legtöbbször üres, később csepleszrészlet nyomulhat belé. A kifejlődött epigastrialis sérv a bőralatti zsírszövetben (esetenként gombaszerűen)szétterülő előboltosulás formájában tapintható. Ha közvetlenül a köldök felett vagy körülötte helyezkedik el, hernia paraumbilicalisnak nevezzük. Kicsiny sérvkapuk öltésekkel, a nagyobbak hálóimplantációval zárhatók.

Műtét utáni időszak: Választott időpontban végzett, szövődménymentes műtétek után nem szükséges különleges műtét utáni megfigyelés és kezelés, legfeljebb fájdalomcsillapítás. Varratszedésre általában 1 hét után kerül sor. A terhelés fokozatos visszaállítása hagyományos műtétnél 2 hónap, hálóbeültetésnél 2 hét után megkezdhető.

Lehetséges szövődmények: Valamely beavatkozás abszolút veszélymentességét egyetlen orvos sem garantálhatja. A hasfali sérvek műtéti megoldásai során a súlyos műtéti szövődmények ritkák, de kialakulhatnak (pl. szerv, ideg, érsérülés, utóvérzés). Nagyobb a veszély, ha a sérv kizáródott, különösen, ha a kizáródás óta hosszabb idő telt el. Nehezíti a sebész dolgát a nagyfokú elhízottság. Eredményes és jól végzett műtét után is előfordulhat a sérv kiújulása. Utóbbi előfordulásának gyakorisága nagymértékben függ attól, hogy a beteg az orvos utasításait megtartja-e.

 Ugrás az oldal tetejére

LÁGYÉKSÉRVEK

Lágyéksérvnek nevezzük azt a kóros állapotot, amikor a hasfal lágyéki területének egy gyenge pontján, az úgynevezett sérvkapun a hashártya kesztyűujjszerű kitüremkedésébe, a sérvtömlőbe zsigerek (sérvtartalom) nyomulnak ki a hasüregből. A modern sebészet a definíció lényegének a nyílást tekinti, attól függetlenül, hogy azon át az adott helyzetben előboltosul-e sérvtartalom, vagy sem.
A lágyéksérvek az összes sérv 80%-át alkotják, míg a combsérvek 10%-kal, a köldöksérv és a ritka sérvek 5-5%-kal vesznek részt a statisztikában.



A gyermeksebészetben 1000 újszülött esetében 10 lágyéksérv fordul elő. A 25 év feletti férfiaknál az előfordulás már 2%-os, és ez 50 éves kor után meredeken nő. Nőknél a lágyéksérv előfordulása nem emelkedik 1% fölé.

Minden sérv esetében van egy sérvkapu, azaz egy nyílás, amin keresztül a sérv kitüremkedik. Lágyéksérv esetén ez a hasfal veleszületett vagy szerzett nyílása. A sérvtömlő úgy alakul ki, hogy a kitüremkedő belek maguk előtt tolják az őket borító hashártyát, amely szintén áthatol a sérvkapun, és a hasfal előtti lágyrészek közé nyúlik. A sérvtartalom bármelyik hasi szerv lehet, amelyik bejuthat a sérvtömlőbe, ez leggyakrabban a vékony-, illetve a vastagbél.A lágyéksérvnél megkülönböztetünk egyenes (direkt) és ferde (indirekt) sérvet, attól függően, hogy hol a sérvkapu belső, hasüreg felőli nyílása.

Tünetek, kórlefolyás: A folyamat kezdetén, amikor még nem látható az előboltosulás, kizárólag a hasi panaszok hívják fel a figyelmet a sérv lehetséges kialakulására: hasi görcsök, szúró vagy nyilalló hasi fájdalmak jelentkezhetnek. A hasi és lágyék- vagy heretáji fájdalmak erősödhetnek lehajlás vagy emelés esetén, de nem feltételei a lágyéksérvnek.

Az ezt követő stádiumban a lágyéktájon kisebb-nagyobb előboltosulás látható, amely a hasizom megfeszítésére, köhögés hatására növekedhet. A kiboltosulás kialakulhat lassan, hetek alatt, vagy hirtelen, például egy nehéz tárgy megemelése vagy erős köhögési, illetve nevetési roham után.

A lágyéktájon kívül a férfiak a herében, a nők a nagyajkak tájékán érezhetnek duzzanatot, szokatlan súlyt, esetenként húzó vagy égő érzést. A diszkomfort érzés vagy a fájdalom gyakran csak akkor csökken, amikor a beteg fekvő helyzetbe kerül.

A sérv legveszélyesebb szövődménye a kizáródás. A sérv nyakát képező gyűrű megszorul, és a sérv tartalmát annak ereivel együtt kizárja. A kizáródás ismét történhet hirtelen - például egy nehéz tárgy megemelése után - vagy lappangva. Mivel a zsigerek vérellátásának megszűnése bélelhaláshoz vezet, a kizáródott sérvet életveszélyes állapotnak tartjuk, amely azonnali sebészi beavatkozást igényel. Diagnózisát segíti - az egyre romló fizikális állapot mellett - a sérv felett lévő bőr elszíneződése, duzzanata.

Diagnózis: A diagnózis felállítása általában könnyű: az esetek 50%-ában lágyéktájon duzzanat észlelhető, amelyet fájdalom kísér. A kórelőzményben gyakran szerepel krónikus tüdőbetegség, vizelési nehézség és nehéz fizikai munka.

Kezelés: A lágyéksérv gyógyítása kizárólag sebészi úton lehetséges. Különleges esetekben, amennyiben a beteg mereven elzárkózik a műtéttől, illetve rossz általános állapota miatt nem lehet operálni, megengedhető a sérvkötő alkalmazása. Használata csak tökéletesen visszahelyezhető sérvek esetén jöhet szóba.

A hasfali sérvek helyreállító műtétét helyi érzéstelenítésben, gerincvelői vagy gerincközeli érzéstelenítésben vagy általános érzéstelenítésben (altatásban) végzik.

Sérvműtétek: Elvileg két úton lehet a hasfali sérv rekonstrukcióját végezni. Vagy a sérvkapu öltésekkel történő varratát, zárását végzik el, vagy valamilyen módon a szövethiányt pótolják. Korábban elterjedt volt a bőrrel, irhával, bőnyével, izomlebennyel történő pótlás, manapság erre a célra kifejlesztett, szövetbarát, fel nem szivódó műanyag hálók állnak rendelkezésre.A saját szövettel történő pótlás lényege az, hogy a hasfalat finom öltésekkel, több rétegben erősítjük meg, igy a terhelés megoszlik az öltések és varratsorok között. A műanyag hálóval történő pótlás esetén a hasfal megerősítését szövetbarát, fel nem szívódó műanyag háló alkalmazásával érjük el. A háló behelyezését és rögzítését többnyire hagyományos feltárás utján végzik. Egyre jobban terjed azonban a műtét laparoszkópos úton való végrehajtása.

Műtéti szövődmények: Mint minden orvosi beavatkozásnak, a lágyéksérv műtéteinek is vannak szövődményei, bármelyik módszerrel is végzik azokat. A szövődmények gyakorisága rendkívül alacsony, nem érik el az 1%-ot. A következmények általában nem súlyosak, a háló-beültetéses módszer alkalmazásával a sérv kiújulása igen ritka, 0,5% alatt van, a hagyományos módszerek mellett 2-5%.

 Ugrás az oldal tetejére

KÖLDÖKSÉRV

A köldökgyűrű a születés utáni első hetekben záródik, és helyét közvetlenül a bőr alatt hegszövet tölti ki. Ha a záródás elmarad, vagy a hegszövet gyengébb, sérv képződhet.

 Ugrás az oldal tetejére

VISSZÉRMŰTÉT

Visszértágulatok (varikozitás)A visszérbetegség leggyakrabban az alsó végtagokon jelentkezik, de egyéb testtájakon is előfordulhat. A lakosság 25-30 %-át érintő elváltozások mintegy 15 %-a szorul kezelésre, melyek jelentős része ambulánsan is elvégezhető, ha időben fordulunk orvoshoz.



A láb vénái mély és felületes visszerekre oszthatók. Mindkét hálózatnak lehetnek akut és krónikus megbetegedései. Klinikánkon a felületes vénák krónikus betegségeinek kezelésével foglalkozunk., vagyis a klasszikus értelembe vett visszerességgel.
A primér varicositasra hajlamosító tényezők között legfontosabbak az álló testhelyzet, genetikai determináció, hormonális hatások (terhesség, fogamzásgátlók szedése), hasűri, medencei vénás elfolyási nehezítettség, székrekedés, elhízás.

Megjelenési formái:

Az elváltozások pontos megítélése fizikális vizsgálattal ill. különböző noninvazív vizsgáló eljárásokkal lehetséges. (doppler szonográfia, színes duplex scan )Kivizsgálást követően döntünk a javasolt kezelésről, mely az első két esetben általában műtét, mellékág varicositásnál a műtét mellet a sclerotherapia is megfelelő kezelési mód lehet. Reticuláris ill. seprű varixok esetében pedig az injekciós eljárás a választandó gyógymód.

A visszérműtétnél azt az elvet követjük, hogy csak a beteg vénaszakaszt távolítsuk el. A károsodott fő értörzs, a perforánsok ill. a tágult mellékágak az ún. kozmetikai varicectomia során ambulanter, is elvégezhetők. Ebben az esetben a műtét előtt kijelöljük az ellátandó vénákat, majd helyi érzéstelenítésben 2-3 mm-es miniincisiókból szükség szerinti néhány cm-es távolságokból speciális eszközzel történik a véna kipreparálása, majd eltávolítása. A sebeket varrni nem kell, ragasztó csíkos egyesítést követően néhány nap alatt, szinte nyomtalanul gyógyulnak.

A teljes vénatörzs érintettség esetén a standard műtéti beavatkozást (crossectomis, stripping) végezzük altatásban.

Crossectomia: A v. saphena magna és oldalágainak kipreparálása és lekötése a lágyékhajlatban ejtett 2-3 cm-es metszésből.

Sripping: A beteg vénatörzs szonda segítségével történő eltávolítása, melyhez még egy kb. 1 cm-es metszést ejtünk a belboka felett. A sebeket kozmetikai öltésekkel látjuk el, gyógyulásuk egy hét.

A mellékágak ellátása a korábban leírt módon, miniincisiókból történik. A műtétet követően a végtagra kompressziós kötés kerül.

A beteg mobilizálása már a műtét napján megkezdődik. Hazabocsátása egy nap megfigyelést követően panasz- és tünetmentesség esetén lehetséges. A kompressziós kötés ill. gumiharisnya viselése összesen 6 hétig javasolt, rendszeres ellenőrzések mellett.

 Ugrás az oldal tetejére

VISSZEREK INJEKCIÓS KEZELÉSE (SCLEROTHERAPIA)

A beavatkozás lényege: Ezzel a módszerrel főleg mellékág-, reticularis (hálózatos)-, és seprűvéna varixok kezelését végezzük, de az ún. hab sclerotizálás ma már a varicositás valamennyi megjelenési formájában bevált therápiás módszer. A vénába juttatott szer hatására az ér belső fala károsodik. A roncsolt érfalak kompresszió mellett összetapadnak, heges szövetté alakulnak, melynek egy része a későbbiekben fel is szívódik. A kezelés során a sclerotizáló anyag tágult visszérbe juttatása injekciós tű segítségével történik. Azt követően a végtagra kompressziós kötés kerül, majd a beteg még az intézetben azonnal járkálni kezd, legalább 30 percen keresztül, bő folyadékfogyasztás mellett. A kötést 1-6 hétig kell viselni, a kezelt véna vastagságától függően.

 Ugrás az oldal tetejére

GYNECOMASTIA

A férfi emlőmirigy egy vagy kétoldali hypertrophiáját nevezzük gynecomastianak. A jóindulatu emlőelváltozások csoportjába tartozik. A fiziológiás gynecomastia /újszülött, pubertáskor/ gyakorisága a 14-15 éves populácioban közel 65%, ami 17-18 éves korra 7%-ra csökken. Idős korban ismételten kb. 25-30%-ra emelkedik.

A kóros elváltozás kialakulásának oka az emlőszövetre kifejtett hormonális hatás, ami létre jöhet endogén ill. gyógyszer okozta exogén módon. / steroid, digitális, spironolacton, diazepam/ Hypogonadismus/ Klinefelter sy, orchitis/ Oestrogen –testosteron arány zavara/ májcirrhosis/ Ideggyógyászati betegségek/ paraplegia, syringomyelia/ Tumorok / mellékvese, hypophysis, here, prostata, mamma, tüdő, colon/ Familiáris gynecomastia Idiopathiás gynecomastia.

Panaszokat keveseknél okoz, többnyire esztétikai okokból keresik fel a betegek az orvost. Időnként feszülésről, fájdalomról , viszketésről és serosus váladék ürüléséről számolnak be. Retromamillarisan gyakran egy oldalon csomó tapintható ami jelentős hypertrophia esetében a bőr megnyúlásával is jár.

Diagnosztika: Anamnézisfelvétel, fizikális vizsgálat /emlők és testisek áttapintása!/, mammographia, cytologia, emlő UH, endokrinologiai és urologiai kivizsgálás.

Differenciáldiagnosztika: Malignus emlőfolyamatok. Lényeges a lipomastiától, gyulladástól és a férfi emlőben is előforduló carcinomától elkülöníteni!

Klasszifikáció:
I. stadium : az areola körüli minimalis mirigy nagyobbodás
II. stadium: diffuz nagyobbodás, a zsírosodás jelentő / therapiát zsírszívással egészítjük ki /
III. stadium: diffuz, jelentős bőr expanzióval járó forma / bőrredukció is szükséges /

Műtéti indikáció: kivizsgálást, exogen, endogen okok megszüntetése után is meglevő, panaszt okozó mirigytúltengés.
Műtéti érzéstelenítés: helyi érzéstelenítés, narcosis
Műtéti megoldás: subcutan mastectomia, gyakran liposuctioval kiegészítve bőrredukció nélkül vagy bőrredukcióval, behatolás periareolaris, szükség szerinti bőrredukciónál circularis, extrém esetekben segédmetszésre is szükség lehet. Drain behelyezése, nyomókötés.

A beavatkozást ambulanter vagy egynapos sebészet keretében végezzük.

Ugrás az oldal tetejére

TAMED-EX Sebészeti Magánintézet
Cím: 8600 Siófok, Budai Nagy Antal u. 6.
Telefon: 84/538-098
Mobil: 30/9934-042